Madina somriu malgrat la càrrega que porta a l'esquena. Té 14 anys, però ja fa temps que va deixar la seva infància enrere. Nascuda en el si d'un matrimoni arranjat, la mare té un trastorn mental i el pare és un lluitador, molt treballador, però que no ha tingut bones oportunitats. Maksud, el seu pare, ens explica que és difícil aconseguir una bona feina. Actualment, treballa en la construcció i el seu sou és de 1.500 rupies al mes, uns 22 euros. Tenia 9 fills, però dos van morir quan tenien 10 mesos i 9 anys, respectivament. El menor, explica, estava molt prim i gairebé no era capaç de seure sol, probablement estava severament desnodrit, i la gran va morir en un accident. No dóna més detalls i no preguntem més.

El pare se sent afortunat que Madina estigui a les nostres mans. Fa només un any, el seu fill de 4 anys va arribar a l'hospital en pèssimes condicions. Segons el doctor Gaurab, un dels metges de MSF, quan va arribar van témer per la seva vida, però afortunadament després de moltes atencions, va sobreviure. Avui dia està sa, ens diu. Vaig tenir l'oportunitat de conèixer-lo, està fet una peça.

Viuen a Vaishali Dangah, no tenen casa. Viuen al carrer on amb bambú i alguns totxos han construït una petita cabanya. En ella, Madina viu amb els seus quatre germans, a qui cuida perquè és la gran. Els altres dos germans viuen amb els seus tiets, a qui ajuden amb el bestiar. Maksud gairebé no en sap res. Quan li  pregunto si els seus fills van a l'escola, em respon que dos d'ells sí, però de manera molt irregular. Madina és com una mare per a ells. Ella cuina, arregla la cabanya i els atén mentre el seu pare està fora de casa. La seva mare malviu amb ells, mai ha rebut l'atenció mèdica que requeria el seu trastorn. Llegir més

La setmana passada vaig viatjar de nou amb l'equip al centre de salut rural de Raghopur. L'equip està compost pel Dr. Ranjeet, Safina, la infermera, i Vikash, l'educador de salut. A l'estat de Bihar, el 70% de la població viu a la zona rural, i encara que les carreteres i el transport públic són bastant acceptables, per a les poblacions més pobres el desplaçament fins a l'àrea urbana és costós. Per aquest motiu, encara que la majoria dels pacients de kala azar a qui atenem estan a l'hospital de la ciutat d'Hajipur, també tenim un programa de descentralització, és a dir, portem el nostre servei fins als centres d'atenció primària que estan en àrees remotes. Si Mahoma no va a la muntanya, la muntanya va a Mahoma.

Raghopur és una zona d'agricultors. Aquí, les castes més deprimides i més afectades per la malaltia de kala azar són els musahar i els ravides. Els primers cultiven terres que pertanyen a un terratinent d'una casta més alta. Treballen en condicions de feudalisme. Malviuen en cabanyes construïdes a prop de les plantacions. Són una casta sense terra, i estan a la mercè de les inclemències climàtiques i de la tirania dels terratinents. Els ravides són, algunes vegades, propietaris de les terres que cultiven, però aquestes són les menys fèrtils i es veuen obligats a treballar també les terres de les castes més altes. Una altra casta afectada pel kala azar són els yadav. No són els més pobres, però és la casta associada a la ramaderia. El fet de conviure estretament amb el bestiar fa que visquin amb la mosca que transmet la malaltia: la mosca de sorra.  Llegir més

Hajipur ja s'ha convertit en la meva segona casa. El dia a dia t'absorbeix i a vegades és difícil recordar com era la teva vida prèviament. Immersa en la nova cultura i ambient, em vesteixo de manera discreta i em submergeixo en la rutina diària sense cridar gaire l'atenció. Per a qualsevol dona, sigui d'on sigui, la vida a Bihar no és fàcil. No es concep veure una dona sortir sola després de la posta del sol. És perillós i no hi ha cap local apte per a dones. Altres comportaments com beure o fumar es consideren deshonrosos.

Al poble ens coneixen, saben que treballem per a MSF, i durant 24 hores, set dies per setmana, som MSF. Per a ells, qualsevol conducta inapropiada pot posar en risc l'esforç de tantes mans per poder seguir endavant amb el projecte de kala azar. A vegades no és fàcil i somio sentir-me lliure a Barcelona...

No obstant, cada dia, quan estic amb els pacients, em barrejo amb les seves històries i amb el seu patiment, torno a trobar el sentit de per què sóc aquí.

Ahir va tornar per a la visita de control Asha. Somrient, alegre, amb una mirada càlida. Asha té 10 anys i és de la casta musahar. Viu a 30 quilòmetres de Hajipur, a Rampur Shyamchand. Casa seva està construïda de palla i té una sola habitació. En el que a casa meva, a Barcelona, seria només la meva habitació, a casa d'Asha hi fan vida familiar els seus cinc germans, els seus pares i el búfala, que ja ocupa el seu lloc. Asha és analfabeta, mai ha tingut l'oportunitat d'anar a l'escola. Ser d'una casta baixa (dalits, els intocables) i ser dona és sinònim de falta de drets humans.

Feia dos mesos que Asha estava malalta quan la vam conèixer. Tenia febre, mal de panxa i havia perdut la gana. Els dies passaven i la seva mare esperava que la febre baixés. Al final, van decidir buscar ajuda, però els diners no arribaven per consultar un metge, per això van decidir consultar una ojha (curandera). Segons la creença popular, febres i certs problemes de salut són produïts pels mals esperits. Aquesta ojha, en el seu ritual de cura, ofereix als déus una determinada herba medicinal anomenada kush amb aigua del riu Ganges, que es considera sagrat. D'aquest acte se'n diu puja. En el cas d'Asha, també van decidir produir-li unes cremades a la cara, i ara li quedarà una cicatriu per a tota la vida.

El nostre equip d'educadors de salut, IEC (Informació, Educació i Comunicació), treballa amb les comunitats explicant què és la malaltia de kala azar i com es transmet. A més, els informen de quins són els símptomes per poder consultar un metge en cas que puguin ser afectats per kala azar. Aleshores MSF ofereix diagnòstic i tractament de manera gratuïta. D'aquesta manera, Aploni, la mare d'Asha, va conèixer el nostre programa i va venir a buscar ajuda. Així vam conèixer Asha.

La malaltia de kala azar (leishmaniosi visceral) afecta les capes socials més deprimides econòmicament. A l'estat de Bihar, on treballem, hi ha una estreta relació entre castes baixes i pobresa. La majoria dels nostres pacients pertanyen a les castes inferiors, els dalits (els intocables). Hi ha 23 castes dalit a Bihar i els musahar ocupen la posició més baixa, són els dalits dels dalits, una casta marginada i estigmatitzada.

Viuen a les zones apartades a l'àrea rural, en cases fetes de palla, i hi comparteixen espai amb el bestiar, vaques i búfals (només la femella d'aquest boví per proveir-se de la seva llet). No hi ha un sistema de drenatge d'aigües fecals, ni existeixen les latrines. És estrany que una persona tingui més d'una muda i l'ús de calçat sigui escàs. Estan a mercè de les temperatures extremadament altes a l'estiu, baixes a l'hivern i les pluges torrencials a l'època del monsó. Majoritàriament són pagesos que treballen terres que no són seves. Guanyen unes 50 rupies al dia (0,70 cèntims d'euro) i la gran majoria estan en deute amb el majan (prestador) local, ja sigui perquè la collita va ser dolenta, pel dot d'una filla... El percentatge d'escolarització entre les castes inferiors és inferior al 2%. També hi ha una diferència entre nens i nenes, i elles en són les més afectades. En aquestes comunitats, hi ha un alt grau de violència domèstica i alcoholisme.

A l'estat de Bihar hi ha dos milions de musahar, i s'estima que entre el 60 i 70% estan afectats pel kala azar. Quan comencen els símptomes de la malaltia, habitualment febre, triguen d'un a sis mesos a buscar ajuda mèdica. A causa de les seves condicions socials és difícil perdre un dia de feina, i necessiten temps per reunir part dels diners. Hi ha una creença bastant estesa que són els esperits malignes els que produeixen la febre. Per aquest motiu paguen una ojhas (curandera) perquè faci ofrenes especials als déus (pujas). El segon pas, quan aquest mètode fracassa, és recórrer als quack locals (practiquen medicina al·lopàtica, sense tenir prou coneixements per fer-ho). Aquests donen crèdit als seus clients fent-los més dependents i vulnerables.

Tot i que els hospitals públics ofereixen visites mèdiques econòmicament assequibles, els pacients musahar han de fer llargues cues, i han de suportar abusos i vexacions per part dels altres malalts. I malgrat que poden arribar a ser visitats, les exploracions complementàries (RK39, biòpsia, melsa...) i el tractament de kala azar arriba a la desorbitant xifra de 1.000 rupies en el sistema públic, i unes 10.000 rupies en el privat. Per aquest motiu ells són els més beneficiaris del nostre projecte de kala azar a Hajipur.

La vida amb Metges Sense Fronteres és errant. En cada projecte hi ha un món nou per descobrir: una nova cultura, política, religió, costums, clima, idioma, menjar, olors, colors, malalties... I un nou equip amb qui treballar, companys nacionals i internacionals. Amb ells hi treballes i hi convius. Arribar a un nou projecte demana un gran esforç d'adaptació. Emocionalment parlant, et bolques en la teva nova realitat, coneixes i estrenys vincles amb persones noves, però a estones trobes a faltar aquells moments especials amb la teva família i amics. Quan marxes d'un projecte, un altre trencament, un altre adéu a moltes persones amb qui has compartit moments entranyables i que probablement no tornaràs a veure. Sempre entre dos mons. Sempre un "hola" i un "adéu".

Vaig conèixer Nell quan estudiava Medicina tropical a la Tropical Medicine School of Liverpool. Vam compartir molt bons moments, vam cultivar una amistat. Totes dues ja treballàvem amb MSF. Vam estar en contacte per correu electrònic, però no vam trigar gaire a tornar a veure'ns: al cap de sis mesos ens vam trobar a Hajipur.

Fa un mes i mig que vaig arribar a Hajipur, i sento que ara és casa meva. Comparteixo pis amb els meus companys de feina, Grigor, d'Armènia, el coordinador de IEC (Informació, Educació i Comunicació); Pawan, d'Anglaterra, la coordinadora del terreny; Sara, de Suècia, infermera, i Rafael, d'Andalusia, l'encarregat de la logística del projecte. Les primeres setmanes m'han servit per orientar-me, per aprendre com funciona el projecte i conèixer la tasca de l'equip que coordino (set metges nacionals, dos tècnics de laboratori i un recol·lector de dades).

Abans de començar un projecte treus la pols dels apunts de Medicina tropical, tornes a estudiar, a documentar-te, i comences a fer les maletes. En el meu primer dia a l'hospital de Hajipur vaig veure més casos de kala-azar que en tota la meva carrera professional a Barcelona.

Disfruto amb la feina. És sorprenent veure com en pocs dies els nostres pacients tornen a somriure; hi torna a haver esperança per a ells. Kala-azar, en hindi, significa 'febre negra'. Tal com el nom indica, produeix febre i hiperpigmentació cutània. Una altra característica de la malaltia és l'augment de mida de la melsa i del fetge, i la immunosupressió. Sense tractament, la mortalitat és molt alta, entre el 85 i el 90% dels casos, principalment per culpa d'infeccions secundàries.

Tal com va explicar Nell en posts previs, els pacients afectats per kala-azar són els pacients més pobres. A l'Índia, i especialment en alguns estats com és el cas de Bihar, on treballem, el sistema de castes està molt arrelat. Les castes més baixes, els musahar, són els més exposats a aquesta malaltia. Viuen en zones rurals, en cases de tova i en contacte estret amb el bestiar. I és en aquest context on resideix l'insecte que transmet el kala-azar, un dípter de la família Phlebotominae, gènere Phlebotomus. L'accés a la sanitat és difícil per a ells, per la falta de recursos econòmics. Quan estan malalts busquen solució en els quacks (que actuen com a sanitaris tot i que no estan qualificats) o en els curanderos tradicionals, que per la creença que la causa de la febre és per culpa d'un esperit maligne, fa ofrenes (pujas) als déus per combatre-la. I és a aquesta població a la qual donem assistència.

Des del meu punt de vista, com a metge no només has de garantir una bona assistència mèdica, sinó també entendre la persona que hi ha al darrere de la malaltia. Per aquest motiu és molt important aprendre els costums, creences, pors i tabús de la comunitat amb què treballes. Sempre necessites un traductor per poder comunicar-te, però és recomanable aprendre algunes paraules de l'idioma, en aquest cas, l'hindi; namaste ('hola'), Aap kaise hai? (Com estàs), dhanyabad (gràcies), dard (dolor), bukhar (febre), etc.

La vida i la feina a Hajipur poden arribar a ser dures, cada dia és un repte, però al final del dia m'adormo feliç de ser-hi.

A les 8 del matí surto del meu apartament, baixo les escales i arribo a la nostra oficina, situada a la planta baixa del mateix edifici. M'alegra comprovar que la connexió a internet torna a funcionar. Miro el meu compte de correu personal, hi ha sis correus brossa, dos o tres missatges de feina i cap correu d'amics o familiars.

Durant dues hores treballo a l'oficina abans d'anar cap a l'hospital. Reviso diversos informes, faig una llista de llibres mèdics essencials per a la nostra biblioteca en el terreny i organitzo les rotacions dels metges nacionals del setembre al desembre del 2009.

A un quart d'onze, arribo a l'hospital per passar consulta. Avui l'equip que fa la ronda està format per quatre infermeres, tres metges i un assistent. La sala està gairebé plena, hi ha uns 40 pacients a dins i 10 més al passadís.

La forma de passar consulta és bastant diferent de la de l'hospital de Nova York on treballava. A Nova York, les visites als pacients per part de familiars o amics només es permeten durant les hores fixades. A Hajipur, cada pacient té una persona propera que se n'ocupa les 24 hores. Si el pacient és un adult, generalment la seva mare o la seva dona es queden tota l'estona amb ell. Si es tracta d'una dona casada, el seu marit o la seva sogra estan a la capçalera del seu llit. Generalment si té fills menors de tres anys aquests també són allà. Sovint, hi ha famílies de tres o quatre persones que comparteixen llit durant tot el temps que dura l'ingrés. A Nova York, a vegades he d'esperar que els meus pacients acabin les seves trucades telefòniques o apaguin el televisor per visitar-los. A Hajipur, els malalts i els seus cuidadors esperen impacients als seus llits que l'equip mèdic arribi fins a ells.

El nostre treball mèdic està establert a l'hospital del districte de Vaishali, a Hajipur. Cada matí, faig la ronda amb l'equip a la unitat de kala azar.

En l'estació alta, quan fa molta calor, abans del monsó, la unitat de 55 llits està completament plena. Els malalts a penes es queixen. No em diuen si tenen dolor o vòmits o diarrea o tos a menys que els pregunti específicament per cada símptoma. Com que el kala azar debilita el sistema immunitari, els malalts també tenen un altre tipus d'infeccions. La majoria dels nostres pacients tenen pneumònia, desnutrició, anèmia severa o cucs. També veiem molta coinfecció tuberculosi/kala azar i sida/kala azar.

Vaig estudiar el kala azar en els meus cursos de medicina tropical, però no n'havia vist cap cas fins que vaig venir a Bihar. En els últims mesos he après molt de la malaltia: llegint els diaris científics, parlant amb experts i tractant pacients. Els doctors indis amb qui treballo tenen molta experiència amb malalts de kala azar.

Kala azar és el nom comú amb què es coneix un tipus de leishmaniosi. Normalment, la malaltia es classifica en dos grups principals: leishmaniosi cutània (LC), que causa erupcions a la pell o úlcera, i leishmaniosi visceral (LV), una malaltia molt estesa que causa febres recurrents.

La meva missió a l'Índia va començar amb el nou any. Ja fa més de tres mesos que vaig deixar casa meva, a Nova York. Vaig trigar més de quatre dies a arribar fins aquí. L'1 de gener del 2009, vaig volar des de Delhi a Patna, la capital de l'estat de Bihar, i vaig passar la primera nit de l'any a Hajipur, la ciutat on ara visc i on estaré els pròxims mesos.

No ha estat fàcil adaptar-me. De fet, m'ha costat més acostumar-me al dia a dia d'aquí que en les meves tres últimes missions amb Metges sense Fronteres (MSF).

El projecte està localitzat a l'estat de Bihar, al nord-est d'Índia i al sud de la frontera amb el Nepal. Bihar és un dels estats més pobres del país. Les poques infraestructures existents s'enfonsen.